メール

============================================================
■あなたのことを教えてください

【必須】相談者区分： 学部学生 / 大学院学生 / 教員 / 職員 / 学生・教職員の家族 / 卒業生（退学者等を含む）・退職者 / その他

【必須】所属名：
※学部学生・大学院学生の場合は、学部または研究科と学年もご入力ください。
　教職員の場合は、所属箇所をご入力ください。

【必須】大学（コンプライアンス推進室）への通知：　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）
※大学による対応を希望される場合は、原則実名でご相談いただきますようお願いします。
　匿名の場合は、十分な調査等をできない可能性があります。

【必須】窓口への氏名開示：　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

【必須】関係部署・所属学部等への相談通報内容の共有：　可 / 不可
※問題解決のため、関係部署・所属学部や研究科に対し、コンプライアンス推進室へ通知いただいた氏名や相談通報内容を共有し対応を検討してもらっても良いか教えてください。

〇あなたの連絡先を教えてください
　受付完了のお知らせをお送りするためメールアドレスをご入力ください。

【必須】メールアドレス：
※自動で受付完了のお知らせをお送りします。
※ドメイン指定受信をご利用の場合は、「@list.waseda.jp」「@dmsig.jp.nec.com」を受信できるようにしてください。

　また、必要に応じて大学（コンプライアンス推進室，関係部署，所属学部等）より詳細をお伺いするため連絡を行う場合がございます。
　連絡手段をお選びください。

【必須】連絡先：　メール / 入力しない

＜メールでの連絡をご希望の場合＞
先ほどご入力いただいたメールアドレス宛へのご連絡とさせていただきます。
※匿名での相談を希望する場合は早稲田ドメイン以外のメールアドレスをご入力ください。

※連絡先について
　相談後2日以内の（土日祝等を含め大学の休日を除く）返信や対応を希望する場合は、その旨をご記入ください。

============================================================
■どのようなことがありましたか？
（ご入力いただいた内容をそのまま大学へ報告いたします）

〇相談・通報について教えてください

【必須】どのような内容？： 授業や大学生活におけるトラブル / 研究不正：研究活動にかかる不正行為 / ハラスメント:ハラスメントにかかる相談 / 公益通報：公益通報にかかる相談 / その他：意見/苦情・これら以外

【注意事項】
　相談内容が選択された内容に該当しない場合は、該当する通報・相談種別として扱う場合があります。
　「ハラスメント」を選択された場合、ご相談・通報の内容に応じ、ハラスメント防止委員会での対応が適しているとコンプライアンス推進室が判断した場合には、相談・通報者の方にご連絡し、詳しい状況や相談者のご意向をうかがうようにしています。

〇何がありましたか？
　あなたが問題だと考えていることについて、
　「何があったのか」、「誰がそうしたのか」をできる限り詳しく教えてください。

【任意】発生時期：

【任意】発生場所：

【任意】認識時期：

【必須】相談・通報内容の詳細：

【必須】大学への要望：

【必須】周囲の方の認識：　　　知っている / 知らない

【必須】証拠：　ある / ない

※証拠になるものをお持ちの場合、差し支えなければ添付にてご提供ください
※証拠はそのまま大学に提出いたします。匿名希望の方はご自身の情報が含まれていないことをご確認ください。

〇誰がそうしましたか？

【任意】行為者区分： 学部学生 / 大学院学生 / 教員 / 職員 / 学生・教職員の家族 / 卒業生（退学者等を含む）・退職者 / その他

【任意】所属名：
※学部学生・大学院学生の場合は、学部または研究科と学年もご入力ください。
　教職員の場合は、所属箇所をご入力ください。

【任意】氏名：

============================================================