メール

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■あなたのことを教えてください
あなたのことについて教えてください。学外窓口（NEC VALWAY株式会社）及び大学（コンプライアンス推進室）への相談・通報は匿名にて行うことができます。

【必須】相談者区分： 学部学生 / 大学院学生 / 教員・研究員・助教・助手 / 職員・派遣社員・グループ会社社員 / 学生の家族・教職員の家族 / 卒業生（退学者等を含む）・退職者 / その他

【必須】所属名：
※学部学生・大学院学生の場合は、学部または研究科と学年もご入力ください。
　教職員の場合は、所属箇所をご入力ください。

【必須】大学（コンプライアンス推進室）への通知：　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）
※大学による対応を希望される場合は、原則実名でご相談いただきますようお願いします。
　匿名の場合は、十分な調査等をできない可能性があります。

【必須】窓口への氏名開示：　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

【必須】関係部署・所属学部等への相談通報内容の共有
問題解決のため、関係部署・行為者の所属学部や研究科（執行部・事務所管理職と担当者）に対し、
前項で記入された氏名やこのあとご記入いただく相談・通報内容を共有し対応を検討してよいか、以下より一つお選びください。

・すべて可（「相談者情報（所属・氏名・連絡先）」と「相談・通報内容（章2・章3）」のいずれも共有可）
・一部可（「相談・通報内容（章2・章3）」のみ共有可）
・一部可：以下の情報以外は共有可（共有「不可」のものを次の設問で記載してください）
・不可（「相談者情報（所属・氏名・連絡先）」と「相談・通報内容（章2・章3）」のいずれも共有不可）

※「一部可：以下の情報以外は共有可」を選択された方は
共有不可のものを記載してください：

〇あなたの連絡先を教えてください

　受付完了のお知らせをお送りするためメールアドレスをご入力ください。

【必須】メールアドレス：
※ドメイン指定受信をご利用の場合は、「@list.waseda.jp」「@dmsig.jp.nec.com」を受信できるようにしてください。

また、必要に応じて大学（コンプライアンス推進室，関係部署，所属学部等）より詳細をお伺いするため連絡を行う場合がございます。 連絡手段をお選びください。

【必須】連絡先：　メール / 希望しない

＜メールでの連絡をご希望の場合＞
先ほどご入力いただいたメールアドレス宛へのご連絡とさせていただきます。
※匿名での相談を希望する場合は早稲田ドメイン以外のメールアドレスをご入力ください。

■連絡先について
　相談後2日以内の（土日祝等を含め大学の休日を除く）返信や対応を希望する場合は、その旨をご記入ください。

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■どのようなことがありましたか？
ご入力いただいた内容をそのまま大学へ報告いたします

〇相談・通報について教えてください
【注意事項】
①相談内容によっては、通報・相談者の方にご連絡し、詳しい状況や相談者のご意向を伺います。
②相談内容が選択された内容に該当しない場合は、該当する相談・通報種別として扱う場合があります。
③～学生のみなさんへ～
科目登録(ゼミ選択・変更等含む)、授業、試験、成績、論文・研究指導(指導教員変更等含む)、学籍(休学・留学・退学等)、奨学金等、修学に関わる事項については、各所属事務所への相談を検討してください。

相談内容によっては、相談・通報者の方にご連絡し、詳しい状況や相談者のご意向をうかがうようにしています。

【必須】どのような内容？： 授業・研究指導などにおけるトラブル / 授業外の大学生活（課外活動等）におけるトラブル / ハラスメント / 公益通報 / 研究不正/ その他

〇何がありましたか？
　あなたが問題だと考えていることについて、
　「何があったのか」、「誰がそうしたのか」をできる限り詳しく教えてください。

【任意】発生時期：

【任意】発生場所：

【任意】認識時期：

【必須】相談・通報内容の詳細：

【必須】大学への要望：

【必須】周囲の方の認識：　　　知っている / 知らない

【必須】証拠：　ある / ない

※証拠になるものをお持ちの場合、差し支えなければ添付にてご提供ください
※証拠はそのまま大学に提出いたします。匿名希望の方はご自身の情報が含まれていないことをご確認ください。

■誰がそうしましたか？
あなたが問題だと考えることをした、またはしたと思われる人について教えてください。
未入力の場合は、調査を実施できない場合があります。
ハラスメント行為者が本学の構成員と認められない場合、ご相談をお受けすることはできますが、実効性は限りなく少ないことをご承知おきください。

【任意】行為者区分： 学部学生 / 大学院学生 / 教員・研究員・助教・助手 / 職員・派遣社員・グループ会社社員 / 学生の家族・教職員の家族 / 卒業生（退学者等を含む）・退職者 / その他

【任意】所属名：

※学部学生・大学院学生の場合は、学部または研究科と学年もご入力ください。
　教職員の場合は、所属箇所をご入力ください。

【任意】氏名：

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