メールで相談

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〇あなたのことを教えてください

【必須】大学名：

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【必須】大学への氏名開示：　　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

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〇あなたの連絡先を教えてください（大学には開示しません）

【必須】窓口への氏名開示：　　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

【必須】メールアドレス：
※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了のお知らせをお送りします。

【必須】調査結果の連絡要否：　　必要/不要
※調査結果の連絡が必要な場合は以下のいずれかの連絡手段をお選びください。
　電話または郵送での回答を希望される場合は宛先をご入力ください。
　メールでの回答を希望される場合は先ほどご入力いただいたメールアドレス宛へのご連絡とさせていただきます。

■メールアドレス：同上
■電話番号：
■住所・宛名：
※郵便番号、住所（枝番・建物名・部屋番号）、宛名をご入力ください

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〇相談したいことはなんですか？
（ご入力いただいた内容をそのまま大学へ報告いたします）

【必須】相談カテゴリ： ハラスメント相談

【任意】発生時期：

【任意】発生場所：

【任意】認識時期：

【必須】相談内容の詳細：

【必須】大学への要望：

【必須】周囲の方の認識：　　　知っている/知らない

【必須】証拠：　ある/ない

※証拠になるものをお持ちの場合、差し支えなければ添付にてご提供ください
※証拠はそのまま大学に提出いたします。匿名希望の方はご自身の情報が含まれていないことをご確認ください。
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〇誰がそうしましたか？

【任意】大学名：

【任意】所属：

【任意】役職：

【任意】氏名：

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