通过电子邮件咨询

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〇请告知您自身的情况

【必填项】大学名称：

【非必填项】学生号码：

【非必填项】所属：

【必填项】是否向大学披露姓名： 匿名/实名（姓名：　　　　　　）

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〇请告知您的联系方式（不会向大学披露）

【必填项】是否向窗口披露姓名： 匿名/实名（姓名：　　　　　　）

【必填项】电子邮件地址：
※已受理通知将发送至您输入的电子邮件地址。

【必填项】是否需要通知调查结果： 需要/不需要
※如需通知调查结果，请选择下述任意一种联系方式。
　如希望通过电话或邮寄的方式回复，请输入您的地址。
　如希望通过电子邮件回复，我们将向您之前输入的电子邮件地址发送通知。

■电子邮件地址：同上
■电话号码：
■地址/姓名：
※请输入邮政编码、地址（番地副编号/建筑物名称/门牌号）、姓名

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〇您要咨询什么？
（我们会将您输入的内容按原样如实报告给大学）

【必填项】咨询类别：骚扰咨询

【非必填项】发生时间：

【非必填项】发生地点：

【非必填项】知情时间：

【必填项】咨询内容详情：

【必填项】对大学的要求：

【必填项】周围人是否知情： 知情/不知情

【必填项】证据： 有/无

※如果您有任何证据，如果不介意，请以附件形式提供
※证据将按原样如实提交给大学。如果您希望匿名提交，请确认是否包含您个人身份的信息。
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〇是谁做的？

【非必填项】大学名称：

【非必填项】所属：

【非必填项】职务：

【非必填项】姓名：

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