メールで相談

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〇あなたのことを教えてください

【必須】所属： 京都橘大学/京都橘中学校・高等学校/たちばな大路こども園

【任意】部署：

【必須】学園への氏名開示：　　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

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〇あなたの連絡先を教えてください（学園には開示しません）

【必須】外部窓口への氏名開示：　　匿名にする/実名にする（氏名：　　　　　　）

【必須】メールアドレス：
※ご入力いただいたメールアドレス宛に受付完了のお知らせをお送りします。

【必須】学園からの回答要否：　　必要/不要
※学園からの回答が必要な場合は電話もしくはメールどちらかをお選びください。
　電話での回答を希望される場合は、電話番号をご入力ください。
　メールでの回答を希望される場合は先ほどご入力いただいたメールアドレス宛へのご連絡とさせていただきます。

■メールアドレス：同上
■電話番号：

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〇相談したいことはなんですか？
（ご入力いただいた内容をそのまま学園へ報告いたします）

【必須】相談カテゴリ： ハラスメント相談/メンタルヘルス相談

【任意】発生時期：

【任意】発生場所：

【任意】認識時期：

【必須】相談内容の詳細：
＊メンタルヘルス相談の場合は、現在の体調やその原因等について具体的に記入してください。ハラスメント相談の場合は、どのような行為がどのくらいの頻度で行われたのか具体的に記入してください。発生時期・認識時期についてもわかる範囲で詳しく記入してください。

【必須】学園への要望：
＊学園への要望がありましたら記入してください。ハラスメント相談で具体的な対応を求める場合その旨もこちらへご記入ください。

【必須】周囲の方の認識：　　　知っている/知らない

【必須】証拠：　ある/ない
＊メンタルヘルス相談の場合は「ない」を選択してください。

※証拠になるものをお持ちの場合、差し支えなければ添付にてご提供ください
※証拠はそのまま学園に提出いたします。匿名希望の方はご自身の情報が含まれていないことをご確認ください。
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〇相談したいことについて相手がいる場合は以下の項目に可能な範囲でお答えください。

【任意】所属名（行為者）：
＊京都橘大学、京都橘中学校、京都橘高等学校、たちばな大路こども園より所属をご記入ください。

【任意】部署名（行為者）：

【任意】役職（行為者）：

【任意】氏名（行為者）：

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