邮件咨询

============================================================
〇请填写您的基本信息

【必填】所属：
京都橘大学 / 京都橘初级中学·京都橘高级中学 / 橘大路认定儿童园

【选填】部门：

【必填】是否向学园公开姓名：
匿名 / 实名（姓名：　　　　　　）

============================================================
〇请填写您的联系方式（以下信息不会向学园公开）

【必填】是否向咨询窗口公开姓名：
匿名 / 实名（姓名：　　　　　　）

【必填】电子邮箱：
※我们将向您填写的电子邮箱发送“受理完成”的通知。

【必填】是否需要学园回复：
需要 / 不需要

※如需要学园回复，请选择以下任一方式：
　・如希望通过电话回复，请填写电话号码；
　・如希望通过电子邮件回复，将通过上述电子邮箱与您联系。

■电子邮箱：同上
■电话号码：

============================================================
〇请填写您希望咨询的事项
（您所填写的内容将如实提交至学园）

【必填】咨询类别：
骚扰相关咨询 / 心理健康相关咨询

【选填】发生时间：

【选填】发生地点：

【选填】开始意识到该问题的时间：

【必填】咨询内容详情：

＊如为心理健康相关咨询，请具体说明当前的身心状况及其原因等。
＊如为骚扰相关咨询，请具体说明相关行为内容、发生频率，
　并在可了解的范围内尽量详细填写发生时间及开始意识到问题的时间。

【必填】对学园的请求事项：
＊如对学园有相关请求，请在此填写；
　如在骚扰相关咨询中希望学园采取具体应对措施，也请一并说明。

【必填】周围相关人员是否知情：
知情 / 不知情

【必填】是否持有相关证据：＊如为心理健康相关咨询，请选择“没有”
有 / 没有

※如持有相关证据，若条件允许，敬请以附件形式提供。
※所提交的证据将直接提交给学园。
　如希望匿名，请务必确认其中不包含任何可识别您个人身份的信息。

============================================================
〇如咨询事项涉及特定相关对象，请在可行范围内填写以下内容

【选填】所属（相关对象）：
＊请从以下机构中填写：
　京都橘大学、京都橘初级中学、京都橘高级中学、橘大路认定儿童园

【选填】部门（相关对象）：

【选填】职务（相关对象）：

【选填】姓名（相关对象）：

============================================================